圖：事故飛機(jī)殘骸,。

　　當(dāng)?shù)貢r間3月17日下午1點(diǎn)多,，兩名來自中國的飛行學(xué)員在加拿大滿地可附近不幸撞機(jī)，造成1死1重傷的慘劇,。據(jù)目前已知的消息,，兩涉事小型飛機(jī)駕駛者中，21歲駕駛者死亡,，23歲駕駛者重傷,，相信沒有生命危險。

　?。ū疚淖髡呦稻W(wǎng)友Jerry，私照飛行員/管制學(xué)員/ACICFG/救生員）

　　這已是兩年來國內(nèi)學(xué)員發(fā)生的第二起空中相撞的事故了,。本文和大家分享的是2009年發(fā)生在新西蘭梅西大學(xué)飛行學(xué)院的一起空中相撞事故的調(diào)查報告和大家一起分享,。希望能幫助仍在飛行的人起落平安，大家都能謹(jǐn)慎飛行,。

1.事故經(jīng)過

　　2009年2月9日上午,，兩位飛行員分別駕駛兩架訓(xùn)練用的P28A先后由北帕默斯頓機(jī)場（Palmerston North Airport）起飛，在機(jī)場南部訓(xùn)練空域【非管制空域】為他們的商業(yè)飛行員執(zhí)照（CPL）考試進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練,。隨后兩架航空器在香農(nóng)（Shannon）以北4.4km處空中相撞（Collidedinmid-air）,。

　　詳細(xì)點(diǎn)說的話，就是飛機(jī)A（對應(yīng)飛行員a好了）在當(dāng)天0838分起飛,，飛往機(jī)場南部空域做訓(xùn)練,，包括各種機(jī)動，模擬失速,，模擬迫降什么的,。訓(xùn)練計劃時長一個半小時，計劃在1000返回機(jī)場落地,。另一架飛機(jī)B（對應(yīng)飛行員b）在0913從同一機(jī)場起飛,，先在機(jī)場蹲了幾個起落后，飛往相近的空域做類似的訓(xùn)練,，時間同樣是一個半小時,，計劃1030返回。

　　0944分24秒,，飛機(jī)A結(jié)束訓(xùn)練,，向北下降高度準(zhǔn)備返回機(jī)場著陸,。

　　0944分34秒，飛機(jī)B開始練習(xí)模擬迫降,，該練習(xí)主要通過手動將油門減到空中慢車以模擬空中發(fā)動機(jī)停車的情況（類比下開車,，就是不踩油門假裝發(fā)動機(jī)壞了）。在練習(xí)過程中學(xué)院要完成一系列的檢查,，挑選好模擬迫降的地點(diǎn)（通常是草坪等）并嘗試將飛機(jī)落向該地點(diǎn),，隨后在距離地面500ft以上復(fù)飛“不會真的落下去的”。0946分32秒飛機(jī)B完成模擬迫降并復(fù)飛,，開始向東爬升,。

　　于是第一個問題出現(xiàn)了，拍黑板,，這真的是血的教訓(xùn)啊,。剛剛說到向東爬升，而當(dāng)天天氣晴好,，早上十點(diǎn)不到的太陽是不是就在東邊,？所以說，飛機(jī)B就等于向著太陽飛去,，我知道這聽起來很浪漫,，但致命啊。類比下開車,，對向車輛開著大燈的危害大家都知道,，這飛機(jī)B可是對面開過來一個早上九十點(diǎn)鐘的太陽啊?？上攵囊曇皶盏蕉啻蟮南拗?，又有多大的盲區(qū)。

　　0946分32秒,，飛機(jī)B右轉(zhuǎn),，被認(rèn)為是為了減輕陽光的直射，磁航向大約098度,，隨后,，兩機(jī)空中相撞。

　　雷達(dá)航跡圖如下,。

2.天氣,、人員情況

　　2.1飛行員

　　飛行員a持有2005年8月17日獲得的私人飛行執(zhí)照，總小時數(shù)129.3,，型別小時數(shù)129.3（就是一直飛都在飛著和事故航空器同樣機(jī)型的飛機(jī)）,，上次飛行時間是2009年2月7日。事故當(dāng)日教員反應(yīng)準(zhǔn)備狀況好,，精神狀態(tài)好,。

　　飛行員b持有2005年8月18日獲得的私人飛行執(zhí)照,，總小時數(shù)124.6，型別小時數(shù)117.7（就是有117.7個小時都飛著和事故航空器同樣機(jī)型的飛機(jī)）,，上次飛行時間同樣是2009年2月7日,。事故當(dāng)日教員反應(yīng)精神狀態(tài)好。

　　寫到這就開始胡思亂想,，按這取得執(zhí)照的時間來說,，這兩位很可能是朋友或者同學(xué)，可能一起入的航校,，一起上理論課,，一起放單，一起考的私人飛行執(zhí)照,，中間隔了三年回來繼續(xù)一起學(xué)商照（CPL）,，結(jié)果卻出了這樣的事情，想想就心痛

　　2.2航空器

　　兩架飛機(jī)A,、B狀態(tài)良好,，事后的檢測也說明了下降的飛機(jī)A沒有發(fā)動機(jī)故障，至于上升的飛機(jī)B的上升率為750英尺每分,，就更不可能有發(fā)動機(jī)故障了,。

　　詳細(xì)數(shù)據(jù)就不列了。

　　2.3天氣

　　天氣晴好,，能見度90km,，7000ft有少云,，微風(fēng),。

　　太陽高度角34度47秒，方位角56度56秒,。

　　除陽光可能使得直接飛向太陽的駕駛員b的視野受到影響之外,，其他天氣因素不對此次事故造成影響。

　　2.4通訊

　　兩架飛機(jī)各載有2套甚高頻電臺（VHF）,，兩位飛行員應(yīng)該守聽著同樣的頻率,。

　　但需要指出的是，在此區(qū)域,，飛行員有可能守聽的頻率有4個之多,，分別是：北帕默斯頓塔臺，北帕默斯頓通波（ATIS）,，F(xiàn)ISCOM（公共頻道）,，梅西大學(xué)基地。這也是為什么上文認(rèn)為是應(yīng)該守聽著同樣的頻率,，言外之意就是說,，兩架航空器是有可能在某些時間段不在一個頻道里的,。例如落地的A飛機(jī)在收聽ATIS為稍后進(jìn)入塔臺管制地帶做準(zhǔn)備時，而若此刻B飛機(jī)播報了關(guān)鍵的位置信息,，則可能為事故埋下伏筆,。

　　2.5殘骸和相撞信息

　　雷達(dá)航跡數(shù)據(jù)顯示相撞時A機(jī)磁航向348度，下降率600英尺每分,，B機(jī)磁航向098度上升率750英尺每分,，碰撞發(fā)生在大約1550英尺的空中，相對角度110,。

想了想還是把報告中的殘骸圖片引用過來吧,，畢竟我們閉上眼不去看事故現(xiàn)場并不能阻止這場事故的發(fā)生；而如果能了解到飛行中隱藏的危險,，或許在日后的飛行中能更加的小心謹(jǐn)慎,，這也是事故調(diào)查的意義所在吧。

　　2.6飛行的組織與管理信息

　　兩位飛行員由不同的教員進(jìn)行了航前講解,；而兩位教員之間并沒有對于訓(xùn)練空域的使用進(jìn)行過正式的溝通,。該航校的學(xué)員有被告知過別的航校也可能使用同一片空域訓(xùn)練

　　沒有限制本區(qū)域內(nèi)可容納的最大訓(xùn)練航空器數(shù)量的規(guī)定。

　　所以說,，另一個問題來了,，拍白板！,！注意了,，任何事故的發(fā)生都一定有其深層的原因。就這個組織與管理信息來說,，航校明顯對該空域的管理存在缺失,，運(yùn)行風(fēng)險提示不足。

　　再結(jié)合此次加拿大發(fā)生的慘劇,，看到別的答案有說事故發(fā)生時管制空域內(nèi)航空器數(shù)量較多,，那么，航校相關(guān)的管理和組織是不是可能有一定的責(zé)任,？

3.分析

　　3.1視覺盲點(diǎn)的分析

　　這大概是這次事故中最令人無助和無奈的地方了,，在最后的二三十秒，兩架飛機(jī)處在彼此的盲區(qū)之中,，加上陽光的干擾,，這場悲劇就如此突然的襲來。

　　這里的視覺盲點(diǎn)主要是由于機(jī)身框架和部件的遮擋所帶來的,，開車的人可能也有類似的感受,，例如兩邊的立柱可能擋住自己的視線，而有限的解決手段就是不要從一個固定點(diǎn)去觀察，而是稍微改變眼睛所處的位置,，就能避免看不到盲點(diǎn)中的物體,。

　3.2相對位置分析

　　還有一點(diǎn)需要注意的是，在最后的那段航跡里,，兩架航空器的相對方位很有可能是靜止的,。而人類的視覺系統(tǒng)經(jīng)過這么多年的進(jìn)化，對運(yùn)動物體的探測和明顯要優(yōu)于靜止的物體,。所以哪怕其中一架飛機(jī)不在另一架飛機(jī)的盲點(diǎn)里,，飛行員也很有可能因?yàn)橄鄬Ψ轿坏牟蛔儯雌饋砭褪橇硪患茱w機(jī)固定在一個位置）而未能發(fā)現(xiàn)。

　　所以說,，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)窗戶外有一架飛機(jī)看起來不動的時候,，別光顧著好奇，那是因?yàn)槟銉商幵谝粋€注定相撞的航跡上,，趕緊該上升上升該下降下降,。

　3.3反應(yīng)時間分析

　　這個很好理解，從看到另一架航空器到做出反應(yīng)到飛機(jī)做出動作是需要一個時間的,，這里調(diào)查報告援引了FAA的咨詢通告90-48-C,，其中指出從發(fā)現(xiàn)相撞可能到做出避讓動作需要12.5秒之多，而對年長或者缺少經(jīng)驗(yàn)的飛行員,，這個時間可能更久,。

4.事故后航校的安全改進(jìn)措施

　　在寫這一段之前，不得不說點(diǎn)負(fù)能量的東西,，那就是安全成本,；事實(shí)就是，涉及到運(yùn)行成本和資本的利益,，很多安全上的改進(jìn)都要付出慘重的代價后才會被重視并付諸實(shí)施,。

　　我學(xué)飛時，我們航校在有一架訓(xùn)練飛機(jī)進(jìn)近過程中與跑道末端公路上的一個移動中的吊車相撞后,，才內(nèi)移了跑道入口,。幸運(yùn)的是機(jī)組活下來了,，然而其中一人再也無法飛行了,。

　　而在此次加拿大事故中，逝去的再也回不來了,，可憐無定河邊骨,，猶是春閨夢里人啊。至于網(wǎng)絡(luò)上的有些評論,，我在這里提都不想提,，我只是想借鑒一個有嚴(yán)謹(jǐn)調(diào)查報告的事故，來分析其中的危險因子和航校可能存在的管理失誤,，一是幫助仍在飛行的人起落平安,，二是希望能對此次事故有一定的借鑒作用和啟發(fā)，尤其是事故背后的安全隱患,。

　　言歸正傳,，在上文所敘述的梅西大學(xué)飛行學(xué)院事故發(fā)生后，航校進(jìn)行了內(nèi)部事故調(diào)查,，并實(shí)行了一些改進(jìn)措施，尤其是針對上文提到的對空域管理和飛行組織上的缺失,，其中包括在飛行放行本上反映出相關(guān)空域的使用情況,，建立教員間正式的溝通并設(shè)立負(fù)責(zé)教員以確保在同一空域中訓(xùn)練的航空器數(shù)量在一定的限制范圍內(nèi)；

　　除此之外,，該航校日后換裝全新的DA40/DA42機(jī)隊(duì)時采用了全新的佳明1000航電,，自帶機(jī)載防撞系統(tǒng)（TCAS）。

　　新西蘭民航當(dāng)局也與當(dāng)?shù)氐目沼蚴褂谜吖餐⒘艘粋€公共通訊區(qū)（CommonFrequencyZone）,，也就是說以后在此區(qū)域內(nèi)飛行的航空器將共同守聽同一個頻率,。最大可能的避免由于守聽不同的頻率而導(dǎo)致錯過可能的關(guān)鍵信息。

　　再者還有一些改進(jìn)與技術(shù)的提升有關(guān),，例如現(xiàn)在該航校使用衛(wèi)星定位確定各個訓(xùn)練航空器的位置并進(jìn)行跟蹤,。（大部分航校現(xiàn)在其實(shí)都有類似的能力）

5.總結(jié)

　　首先就是在重復(fù)一遍把這份報告拿出來說事的初心,，一是希望幫助仍在飛行的人起落平安,，二是希望大家擦亮眼睛，去發(fā)現(xiàn)航校管理和組織上的漏洞,，至少能給自己提個醒,。

　　在09年發(fā)生的這起事故中，航校的飛行組織與實(shí)施顯然存在漏洞,，航校對訓(xùn)練空域的使用缺乏統(tǒng)一的管理和掌控,，對使用訓(xùn)練空域的航空器數(shù)量也沒有做出限制，對學(xué)員的風(fēng)險通告不足,。

　　而至于兩位學(xué)員,，報告中顯然認(rèn)為他們更多的是受到人為因素的限制和沒有受到足夠的訓(xùn)練才導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　　這是一個很有意思,、也很值得我們學(xué)習(xí)的思維方式：那就是當(dāng)不幸發(fā)生的時候,，應(yīng)該去尋找系統(tǒng)性的缺失與漏洞，僅僅是問責(zé)某幾個責(zé)任人并不能阻止類似的事情再次發(fā)生,。

　　最后,，關(guān)于此次加拿大發(fā)生的悲劇，再次呼吁業(yè)內(nèi)人士除了默哀、緬懷,，更多的要關(guān)注后續(xù),，關(guān)注后續(xù)的調(diào)查，關(guān)注后續(xù)的培訓(xùn)是不是仍有同樣的安全隱患,，不要讓先驅(qū)的熱血白流在他國的土地上,。

　　愿所有人起落平安～

　　（圖片均來自事故調(diào)查報告,。）